VALVULOPATIAS

Las funciones de las válvulas cardiacas son simples consisten permitir el paso de la sangre de las aurículas hacia los ventrículos y de los ventrículos hacia la arteria aorta y a la arteria pulmonar, así mismo la de impedir que la sangre se pueda regresar de las arterias a los ventrículos o de éstos hacia las aurículas, son como puertas, de tal manera que las alteraciones que sufren provocan fallas en esas funciones y entonces se habla de disminución de flujo causada por una estenosis, y de un flujo invertido en el caso de las insuficiencias, las causas de las valvulopatias pueden ser congénitas, adquiridas o degenerativas, las congénitas aisladas son muy raras usualmente se asocian a otras malformaciones como una comunicación interauricular o una comunicación interventricular, puede haber defectos en su formación como en la Atresia tricuspidea o la válvula aortica Bicúspide, de las adquiridas la causa más frecuente es por Fiebre reumática, Sífilis, uso de drogas por vía intravenosa que causan Endocarditis o sea la infección del endocardio por bacterias, hongos etc. o la que surge como complicación de un infarto por la ruptura de los músculos papilares, las degenerativas pueden ser por la edad o por enfermedades como el síndrome de Marfán la enfermedad de Elhers Danlos, la Artritis Reumatoide , Lupus eritematoso, Espondilitis anquilosante. Uso de medicamentos anorexigenos (que disminuyen el apetito) que contienen en su formula dexfenfluramina, fenfluramina, fentermina, benfluorex y metisergida. Se han reportado casos en los que estas substancias han provocado daño a las válvulas cardiacas por fibrosis haciendo necesario un cambio valvular.

ESTENOSIS MITRAL

Consiste en el endurecimiento, deformación y depósito de fibrina, de las valvas anterior y posterior que conforman a la válvula, las dos valvas están conectadas a unas fibras elásticas llamadas cuerdas tendinosas y éstas a su vez derivan de los músculos papilares, el conjunto de elementos anteriores es llamado el aparato valvular, pues bien todos ellos se inflaman durante la fiebre reumática y al cicatrizar se endurecen, se fibrosan así también las comisuras o bordes de las valvas se fusionan con lo que disminuye el diámetro de apertura de la válvula, vale recordar que la Mitral se encuentra entre la aurícula y el ventrículo izquierdo y que debe abrirse en su totalidad para permitir el libre paso de sangre de la aurícula al ventrículo durante la diástole y deberá cerrarse completamente durante la sístole, para que no haya filtración de sangre en sentido inverso o sea del ventrículo a la aurícula durante la sístole ventricular. El diámetro de la válvula Mitral normal es de 4 a 5 cm cuadrados. A la auscultación se escucha el clásico ritmo de DUROZIEZ , que consiste en un primer ruido aumentado de intensidad, un segundo ruido duplicado por el chasquido de apertura que produce la válvula endurecida al abrirse, y también se escucha un reforzamiento pre sistólico que corresponde a la sístole auricular que aumenta su fuerza de contracción para tratar de hacer pasar más sangre y un soplo diastólico o retumbo producido por el paso de la sangre a través de una válvula estrecha. La estenosis no permite el paso libre ni total de sangre por lo que ocasiona que haya un remanente en la aurícula izquierda por lo que aumentará la presión dentro de la aurícula y la transmitirá hacia atrás hacia los capilares pulmonares, esto va a causar una hipertensión venocapilar pulmonar y se manifiesta con un síntoma que es la DISNEA, esto se puede agravar con el tiempo y llevar a un EDEMA AGUDO PULMONAR, también el remanente sanguíneo que queda en la aurícula es formador de TROMBOS los que complican el cuadro con una EMBOLIA el territorio más frecuentemente afectado es el cerebral. (La embolia es la obstrucción de alguna arteria por un coagulo o trombo que fue formado en algún lugar distante al sitio de la obstrucción de la circulación).

El aumento de tamaño de la aurícula favorece que se produzca una arritmia que es la FIBRILACION AURICULAR, esta arritmia también contribuye a la formación de trombos a la disminución del gasto cardiaco y a la insuficiencia cardiaca. No todas la estenosis llegan a ser tan graves todo depende del grado de obstrucción que presente, cuando el diámetro valvular ha sido disminuido a 2.5 cm o menos empiezan los síntomas, si el diámetro es menor de 1 cm se considera grave.

Generalmente cuando mide 1.5 o más cm no da síntomas de tal manera que hay personas con estenosis mitral que no necesitan ser tratadas quirúrgicamente o con dilatación del anillo valvular, las reparaciones quirúrgicas pueden ser con una comisurotomía mitral abierta en la que se hace una abertura en el corazón o valvulotomia mitral, en la que se trata de despegar las comisuras mediante el inflado de un globo a presión. La estenosis mitral también puede tener un origen congénito como sucede en el síndrome de Lutenbacher, en el que agrega la estenosis a algún defecto del septum auricular.

En el ESTUDIO RADIOLOGICO DEL TORAX en la placa tomada en posición postero anterior ( PA ) se observa en el perfil izquierdo una imagen característica de la estenosis , se observan 4 arcos , los habituales corresponden al botón aórtico, a la rama izquierda de la arteria pulmonar y la punta o ápex del ventrículo izquierdo, la anormal es la observación de un cuarto arco, formado por la dilatación de la aurícula izquierda , en el perfil derecho se observa un crecimiento en la silueta correspondiente a la dilatación de la aurícula derecha ,en la posición oblicua derecha anterior ( ODA ) se observa el desplazamiento de la columna de bario y en la oblicua izquierda anterior se observa un desplazamiento hacia arriba y rectificación del bronquio izquierdo, así mismo se puede observar redistribución del flujo pulmonar hacia las zonas apicales, a consecuencia de retención de líquido y aumento fe la presión capilar pulmonar.

Los estudios de electrocardiografía, ecocardiografia, ecocardiograma transesofagico, tomografía y resonancia magnética son de mucha utilidad, en la actualidad se trata de interpretar por esos estudios las presiones y diferencias de presión entre las aurículas y los ventrículos también se estudia el flujo sanguíneo, su dirección, su grosor o cantidad de sangre que pasa, el diámetro de la válvula, estas estimaciones solo podían hacerse mediante el cateterismo cardiaco, que es un procedimiento invasivo, no exento de riesgos y más caro, no obstante en algunos casos o donde no se tiene tomógrafo o resonancia se sigue practicando ya que es llamado el standard de oro, o sea el mejor para los fines que se buscan, el ecocardiograma transtorácico y el transesofágico son los más utilizados, ya que también aportan los datos necesarios para evaluar el daño y la necesidad de intervenir al paciente, por ejemplo el eco transesofágico muestra si hay coágulos en la aurícula izquierda o en su orejuela.

COMPLICACIONES de la Estenosis de la válvula Mitral: es la Hipertensión pulmonar que puede causar Insuficiencia cardiaca, la Embolia ya mencionada, la Fibrilación auricular, Insuficiencia cardiaca Disfonía o Parálisis del nervio laríngeo con lo que se afecta la voz, también causa Dilatación de la aurícula izquierda y como sucede en las lesiones cardiacas sean congénitas, degenerativas o infecciosas se complican con Endocarditis bacteriana, la que pone en peligro la vida del enfermo., por lo que se convierte en una urgencia y debe ser tratada la brevedad posible.

INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL

Es la otra lesión frecuente y que en muchos pacientes se agrega a la estenosis, formando la doble lesión Mitral la insuficiencia Mitral consiste en la incapacidad de la válvula para cerrarse completamente, con lo que provoca que una cantidad de sangre sea regresada a la aurícula izquierda durante la contracción isométrica y principalmente cuando ocurre las sístole ventricular, al aumentar el contenido sanguíneo en la aurícula también va a provocar que aumente la presión en venas pulmonares y retrógradamente hacia los capilares pulmonares, por lo anterior se causa h ipertrofia (aumento de grosor del musculo cardíaco) y posteriormente que las dos cavidades izquierdas aumentan su tamaño y se dilaten, a la auscultación ahora se va a agregar un soplo sistólico a los componentes de la estenosis mitral, ahora la dilatación del ventrículo izquierdo hará que a la palpación del tórax se encuentre el ápex o punta del corazón desplazado hacia la izquierda y abajo del quinto espacio intercostal izquierdo y por fuera de la línea medio clavicular con estas alteraciones será más fácil que se complique esto con insuficiencia cardiaca, los estudios de gabinete ya mencionados son de mucha utilidad y son complementarios de sus resultados depende el tipo de tratamiento necesario.

TRATAMIENTO

Consiste en cambiar la válvula nativa por una prótesis mecánica artificial o una hecha de pericardio ya sea de ganado bovino, cerdo, o humano. Las llamadas prótesis biológicas actualmente son las preferidas por su menor costo y porque no es necesario anticoagular al enfermo aunque su duración puede ser menor que la de las artificiales, duran más o menos 10 años y puede ser necesario volver a cambiarla, las prótesis pueden romperse o infectarse con gran deterioro y peligro para el enfermo. En estos casos debe volver a operarse al paciente para colocar una nueva válvula.

ESTENOSIS AORTICA

Separa al ventrículo izquierdo de la arteria aorta, sus causas pueden ser congénitas como la válvula bicúspide, causas adquiridas son secundarias a fiebre reumática, sífilis, ateroesclerosis y otras causas más.

La dificultad que ofrece al vaciamiento del ventrículo izquierdo provoca que éste se hipertrofie por el aumento de presión que debe tener para vencer la dificultad que tiene para su vaciamiento, la hipertrofia obliga a tener una mejor irrigación coronaria porque el esfuerzo que hace necesita mayor cantidad de oxigeno y nutrientes cuando esto se presenta en personas con ateroesclerosis se facilita la presentación de un infarto, y de la insuficiencia cardiaca, la válvula puede calcificarse y esto se observa en mayores de 60 años en un 24% en personas de 75 a 86 años entre un 37 y un 56%, se ha calculado que la diferencia de presión entre la cavidad del ventrículo y la aorta aumenta 7 mm Hg por año , y que el área de la válvula disminuye 0.1mm por año , el proceso patológico incluye la fibrosis ,la degeneración, el engrosamiento estructural presenta nodulaciones y calcificación.

También se ha observado que la valva bicúspide o sea que solo tiene dos valvas cuando lo normal es que tenga tres se degenera más rápido y eso sucede porque la superficie de contacto entre las comisuras de las valvas y el rozamiento entre ellas es mayor, tienen cierto grado de estenosis y un patrón de flujo alterado con asimetría y más turbulencias, se arrugan y doblan más que las válvulas aorticas que tienen tres valvas. Los factores de riesgo para que se dañe la válvula aortica son los mismos que los de la cardiopatía isquémica, edad, sexo masculino, diabetes, hipertensión, tabaquismo, ateroesclerosis, hiperlipidemias, etc.

En resumen:

FISIOPATOLOGICAMENTE el ventrículo izquierdo tiene un aumento de presión sistólica y diastólica y prolongación del periodo expulsivo, la aorta tiene una disminución en su presión, disminuye el tiempo de la diástole y aumenta el consumo de oxigeno, disminuye la perfusión miocárdica se favorece la hipertrofia que demanda mayor consumo de oxigeno y favorece entonces la isquemia hasta producir una insuficiencia contráctil o sea insuficiencia cardiaca irreversible.

SINTOMAS

Disnea de esfuerzo, mareos, síncope, dolor anginoso, arritmias ventriculares muerte súbita.

DIAGNOSTICO

A la auscultación en el foco aórtico se escucha un soplo meso tele sistólico inicia con poca intensidad la que se va incrementando para luego volver a disminuir, en el estudio que se llama Fonocardiograma y que sirve para registrar los sonidos en una foema grafica se observa el soplo de la estenosis aortica en la grafica que se inscribe como un rombo. el soplo se irradia hacia los vasos de cuello y tórax posterior, cuando se irradia hacia la punta se le llama el fenómeno de Gallavardin, cuando se escucha un escape diastólico o se aun pequeño soplo es porque se ha agregado una insuficiencia de la válvula aortica, se ha convertido en un doble lesión aortica. Al palpar el pulso se puede encontrar un pulsus tardus o sea que su máxima elevación la hace en una forma tardía y pulsus parvus o sea que tiene poca amplitud, los estudios radiológicos, electrocardiograma, ecocardiograma , tomografía y resonancia magnética son de mucha utilidad, ya que permiten observar desde una sobrecarga sistólica en el ventrículo izquierdo hasta la medición de presiones y flujos transvalvulares.

TRATAMIENTO

Se practica la valvulotomia con globo, o sea que es una intervención en la que se usa un catéter con un globo que se expande en la zona estenótica y con eso se logra aumentar el diámetro valvular y facilitar el flujo sanguíneo o bien se recurre al reemplazo valvular, con prótesis artificiales mecánicas o biológicas, en muchos pacientes sobre todo en los de mayor edad y que padecen ateroesclerosis, es necesario practicar una coronariografia para descartar obstrucciones en las arterias coronarias y así saber si es necesario también operar las coronarias ya que no es difícil que se compliquen con un infarto, la selección de candidatos a cirugía es extensa porque son muchos los parámetros que se deben tomar en cuenta, sin embargo cuando el paciente presenta síntomas es el único remedio del que se dispone abrir o cambiar la válvula o el pronóstico puede ser de muerte a corto plazo porque la enfermedad es progresiva.

INSUFICIENCIA AORTICA

Es la incapacidad de la válvula de cerrarse adecuadamente, esto causa que la sangre que ha sido expulsada durante la sístole ventricular izquierda hacia la aorta se regrese en alguna cantidad hacia la cavidad del ventrículo, en un principio se trata de compensar esta caída del gasto cardiaco con taquicardia, porque el ventrículo trata de compensar con un aumento de frecuencia cardiaca la disminución de sangre que es distribuida al organismo, eso puede dar resultado durante algún tiempo pero el ventrículo se va a dilatar y terminará por caer en insuficiencia contráctil, a la auscultación se escucha un soplo diastólico en foco aórtico y en el foco accesorio aórtico, y es llamado retumbo de Austin Flint , el registro de la presión arterial también tiene una característica que es la de mostrar una presión diferencial alta , por lo que se registra una presión sistólica elevada con una diastólica baja, a causa de la regurgitación hacia el ventrículo izquierdo, hay signos clínicos diagnósticos como el Pistoletazo de Traube consiste en un ruido como el disparo de una pistola que se ausculta en la arteria femoral, el signo de Musset , que es el balanceo o inclinación hacia adelante de la cabeza acorde con la sístole ventricular, el signo de Quincke consiste en el enrojecimiento alternando con palidez que se puede observar en la palma de la mano o punta de los dedos, es más fácil si se aplica una luz con una lámpara. Pulso de Corrigan muestra un ascenso rápido y se colapsa de inmediato, Pulso bisferiens muestra un doble impuso sistólico, nuevamente los estudios de gabinete como. Radiografias, Ecocardiograma etc. auxilian de forma eficiente en el diagnóstico de la enfermedad, el cateterismo retrogrado muestra la cantidad de sangre que se regresa, la ventriculografía que consiste en inyectar material de contraste en la cavidad ventricular y la toma de radiografias también facilita la evaluación del problema, el tratamiento dependerá de las causas de la insuficiencia, porque no es los mismo tratar con una válvula enferma por una patología adquirida que una secundaria a enfermedades de la colágena, en éstas los tejidos no son fáciles de suturar o personas jóvenes en quienes no hay necesidad de operar las arterias coronarias salvo en raras ocasiones aunque la orientación siempre es quirúrgica y en cirugía hay varias técnicas con las que se trata se solucionar el problema.

ESTENOSIS DE LA VALVULA TRICUSPIDE

Como en las anteriores su etiología puede ser congénita acompañada casi siempre de otras malformaciones complejas ejemplo la tetralogía de Fallot, la Atresia tricuspídea son enfermedades muy complejas que requieren de estudios de tomografía y resonancia magnética así como de cateterismo para poder saber cuántas y cuáles son las malformaciones y qué tipo de tratamiento requieren, frecuentemente en clínica se piensa en una o dos malformaciones y en realidad son más por eso son necesarios los estudios complementarios. En las causas adquiridas la fiebre reumática la afecta aunque no con mucha frecuencia, en caso de encontrarse con una estenosis de la válvula tricúspide también se ausculta un soplo diastólico solo que se localiza en el foco tricuspideo si también hay estenosis mitral es difícil poder diferenciarlos por clínica por lo que debe hacerse un estudio fonocardiográfico y por el ecocardiograma.

El tratamiento también será intentar una valvulotomia con globo o cirugía abierta.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

Igualmente acompaña a otras cardiopatias congénitas, las adquiridas son por fiebre reumática, endocarditis bacteriana o utilización de drogas aplicadas por vía intravenosa, la dilatación del ventrículo derecho por insuficiencia cardiaca congestiva venosa puede provocar deficiencia en el cierre de la válvula, cuando hay insuficiencia tricuspidea se observa una onda de cañón en la vena yugular, y esto es la expansión de la vena por la cantidad de sangre que regresa en la sístole ventricular, así mismo se ausculta un soplo sistólico , esto es difícil de evaluar porque generalmente la insuficiencia tricuspidea acompaña a otras patologías o daños valvulares también se observa ingurgitación yugular, derrame pleural, hepatomegalia, ascitis edema en miembros inferiores y hasta anasarca ( que es el edema generalizado)

El tratamiento de estas patologías dependerá de las alteraciones que se encuentren además de la estenosis o la insuficiencia. El tratamiento es quirúrgico.